DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES HABILITADOS E DE INEXISTÊNCIA DE OUTROS BENS
À [Nome da Instituição Pagadora] — [Endereço da Instituição Pagadora]
Os declarantes abaixo, dependentes de [Nome do Autor da Herança], CPF [CPF do Autor da Herança], falecido(a) em [Data do Óbito], requerem o pagamento dos valores não recebidos em vida pelo(a) titular, em quotas iguais, independentemente de inventário ou arrolamento (Lei nº 6.858/1980, art. 1º; Decreto nº 85.845/1981, arts. 1º e 3º).