TERMO DE REVOGAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Para: [Razão Social] — CNPJ [CNPJ]
A/C: [Nome do Encarregado] — [E-mail do Encarregado]
1. IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR
Nome: [Nome do Titular]
CPF: [CPF do Titular]
E-mail ou telefone para resposta: [Contato do Titular]
( ) Pedido feito por representante: [Nome do Representante do Titular], CPF [CPF do Representante do Titular], com procuração anexa (Lei nº 13.709/2018 — LGPD, art. 18, § 3º).