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Modelo de documento · Setoriais

Declaração de Prestação de Serviços Hospitalares para Fins de Retenção na Fonte

Declaração da clínica ao órgão público tomador de que presta serviços hospitalares ou de auxílio diagnóstico e terapia, para aplicação do percentual de retenção próprio desses serviços.

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DECLARAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES PARA FINS DE RETENÇÃO NA FONTE

Ao(À): [Nome do Órgão ou Entidade Tomadora], CNPJ [CNPJ do Tomador] — Setor de [Setor Responsável pelos Pagamentos].

Declarante: [Razão Social], inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ], com sede em [Endereço Completo da Sede], CNES nº [Número do CNES], neste ato representada por [Nome do Representante Legal], CPF nº [CPF do Representante Legal], [Cargo do Representante Legal].

Contrato ou empenho: [Número do Contrato ou Empenho].

A declarante, para fins de aplicação do percentual de retenção correspondente aos serviços hospitalares e de auxílio diagnóstico e terapia nos pagamentos que receber, nos termos da Instrução Normativa RFB nº 1.234/2012, DECLARA, sob as penas da lei:

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  • Número do Contrato ou Empenho
  • Descrição dos Serviços Faturados
  • UF
  • NIRE
  • Número do Alvará Sanitário
  • Órgão de Vigilância Sanitária Emissor
  • Validade do Alvará Sanitário
  • Percentual Total de Retenção Aplicável
  • Código de Arrecadação da Retenção
  • Alíquota do IR para Estados e Municípios
  • Data de Início da Validade da Declaração
  • Data de Término da Validade da Declaração
  • Cidade
  • Data por Extenso

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