Modelo de documento · Setoriais

Contrato de Credenciamento com Operadora de Plano de Saúde — Anexo de Tabela

Anexo ao contrato de credenciamento com operadora de plano de saúde, com tabela de procedimentos e valores, reajuste anual, faturamento, glosas e conferência das cláusulas obrigatórias.

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ANEXO DE TABELA DE PROCEDIMENTOS E CONFERÊNCIA DO CONTRATO DE CREDENCIAMENTO COM OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE

OPERADORA: [Razão Social da Operadora], CNPJ [CNPJ da Operadora], registro na ANS nº [Registro ANS da Operadora].

PRESTADOR: [Razão Social], CNPJ [CNPJ], CNES [Número do CNES], com sede em [Endereço Completo da Sede], representado por [Nome do Representante Legal].

Contrato: nº [Número do Contrato de Credenciamento], assinado em [Data de Assinatura do Contrato], com vigência de [Vigência do Contrato de Credenciamento].

Este anexo integra o contrato de credenciamento acima e contém a tabela de serviços contratados, os valores, as regras de reajuste, de autorização, de faturamento e de pagamento. As condições da prestação de serviços no âmbito dos planos de saúde devem ser reguladas por contrato escrito entre a operadora e o prestador (Lei nº 9.656/1998, art. 17-A).

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Razão Social da Operadora
CNPJ da Operadora
Registro ANS da Operadora
Razão Social
CNPJ
Número do CNES
Endereço Completo da Sede
Nome do Representante Legal
Número do Contrato de Credenciamento
Data de Assinatura do Contrato
Vigência do Contrato de Credenciamento
Código do Procedimento 1
Descrição do Procedimento 1
Referência do Procedimento 1
Valor do Procedimento 1
Código do Procedimento 2
Descrição do Procedimento 2
Referência do Procedimento 2
Valor do Procedimento 2
Código do Procedimento 3
Descrição do Procedimento 3
Referência do Procedimento 3
Valor do Procedimento 3
Código do Procedimento 4
e mais 27

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