Modelo de documento · Previdenciário

Requerimento de Prorrogação do Auxílio por Incapacidade Temporária

Pedido de prorrogação do auxílio por incapacidade temporária quando a incapacidade persiste na data de cessação, com relato do estado de saúde e relação dos documentos médicos para a nova perícia.

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REQUERIMENTO DE PRORROGAÇÃO DO AUXÍLIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
Agência da Previdência Social de [Agência da Previdência Social] — [Cidade]/[UF]

[Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], titular do auxílio por incapacidade temporária nº [Número do Benefício], com data de cessação fixada em [Data de Cessação do Benefício], vem requerer a prorrogação do benefício e a realização de nova avaliação pericial.

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CPF do Segurado
NIT do Segurado
Endereço Completo do Segurado
Telefone do Segurado
E-mail do Segurado
Número do Benefício
Data de Cessação do Benefício
Diagnóstico e CID
Descrição do Tratamento em Curso
Descrição das Limitações para o Trabalho
Previsão de Recuperação
Atividade Habitual do Segurado
Relação de Outros Documentos Anexos
Data por Extenso

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