Modelo de documento · Previdenciário

Requerimento de Indenização de Contribuições de Período Pretérito

Requerimento do contribuinte individual para reconhecer período de atividade sem recolhimento e obter o cálculo da indenização ou das contribuições em atraso, com prova da atividade e quadro dos períodos.

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REQUERIMENTO DE RECONHECIMENTO DE PERÍODO E CÁLCULO DE INDENIZAÇÃO DE CONTRIBUIÇÕES

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
Agência da Previdência Social de [Agência da Previdência Social] — [Cidade]/[UF]

[Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], vem requerer o reconhecimento do exercício de atividade remunerada como contribuinte individual no(s) período(s) abaixo e a emissão do cálculo para recolhimento das contribuições correspondentes, a fim de computá-los ( ) para benefício no Regime Geral de Previdência Social ( ) para contagem recíproca em regime próprio.

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Agência da Previdência Social
Cidade
UF
Nome do Segurado
Nacionalidade do Segurado
Estado Civil do Segurado
Profissão do Segurado
Data de Nascimento do Segurado
CPF do Segurado
NIT do Segurado
Endereço Completo do Segurado
Telefone do Segurado
E-mail do Segurado
Período 1
Atividade no Período 1
Local e Tomadores no Período 1
Provas do Período 1
Período 2
Atividade no Período 2
Local e Tomadores no Período 2
Provas do Período 2
Remuneração no Regime Próprio em R$
Relação de Outros Documentos Anexos
Data por Extenso

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