REQUERIMENTO DE PARCELAMENTO DE CONTRIBUIÇÕES EM ATRASO — CONTRIBUINTE INDIVIDUAL
À Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil
Unidade de atendimento de [Unidade da Receita Federal] — [Cidade]/[UF]
[Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], contribuinte individual, vem requerer o parcelamento das contribuições previdenciárias em atraso abaixo, já apuradas.