Modelo de documento · Previdenciário

Requerimento de Benefício de Prestação Continuada à Pessoa com Deficiência

Requerimento do BPC da LOAS para pessoa com deficiência de longo prazo em família de baixa renda, com descrição do impedimento, grupo familiar, renda, CadÚnico e pedido de avaliação médica e social.

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REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA — PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
Agência da Previdência Social de [Agência da Previdência Social] — [Cidade]/[UF]

[Nome do Requerente], [Nacionalidade do Requerente], [Estado Civil do Requerente], [Profissão do Requerente], nascido(a) em [Data de Nascimento do Requerente], CPF nº [CPF do Requerente], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Requerente], telefone [Telefone do Requerente], e-mail [E-mail do Requerente], NIS nº [NIS da Família no CadÚnico], representado(a), se for o caso, por [Nome do Representante Legal], CPF [CPF do Representante Legal], na condição de [Condição do Representante Legal], vem requerer o Benefício de Prestação Continuada (BPC) devido à pessoa com deficiência (Lei nº 8.742/1993, art. 20).

1. DEFICIÊNCIA

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O que você preenche

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Agência da Previdência Social
Cidade
UF
Nome do Requerente
Nacionalidade do Requerente
Estado Civil do Requerente
Profissão do Requerente
Data de Nascimento do Requerente
CPF do Requerente
Endereço Completo do Requerente
Telefone do Requerente
E-mail do Requerente
NIS da Família no CadÚnico
Nome do Representante Legal
CPF do Representante Legal
Condição do Representante Legal
Diagnóstico e CID
Data Provável de Início da Deficiência
Descrição da Deficiência e das Barreiras Enfrentadas
Descrição dos Tratamentos e Apoios
Renda Familiar Total em R$
Número de Membros da Família
Renda Familiar per Capita em R$
Descrição dos Gastos com a Deficiência
e mais 3

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