Modelo de documento · Previdenciário

Requerimento de Auxílio por Incapacidade Temporária do Contribuinte Individual

Requerimento do autônomo ou MEI incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias, pedindo o benefício desde o início da incapacidade, com dados médicos, qualidade de segurado e carência.

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REQUERIMENTO DE AUXÍLIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA — CONTRIBUINTE INDIVIDUAL

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
Agência da Previdência Social de [Agência da Previdência Social] — [Cidade]/[UF]

[Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], segurado(a) na condição de ( ) contribuinte individual autônomo(a) ( ) microempreendedor(a) individual — CNPJ nº [CNPJ do MEI] ( ) sócio(a) ou empresário(a) ( ) segurado(a) facultativo(a), vem requerer o auxílio por incapacidade temporária.

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Agência da Previdência Social
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CPF do Segurado
NIT do Segurado
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Telefone do Segurado
E-mail do Segurado
CNPJ do MEI
Atividade Habitual do Segurado
Data de Início da Incapacidade
Data do Afastamento da Atividade
Diagnóstico e CID
Previsão de Afastamento em Dias
Resumo das Contribuições no CNIS
Descrição das Pendências de Recolhimento
Data de Início Pretendida
Relação de Outros Documentos Anexos
Data por Extenso

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