Modelo de documento · Previdenciário

Requerimento de Auxílio-Acidente

Requerimento de auxílio-acidente para o segurado que ficou com sequela de acidente de qualquer natureza que reduz a capacidade para o trabalho habitual, com dados do acidente, da sequela e provas médicas.

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REQUERIMENTO DE AUXÍLIO-ACIDENTE

Ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
Agência da Previdência Social de [Agência da Previdência Social] — [Cidade]/[UF]

[Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], segurado(a) na condição de ( ) empregado(a) ( ) empregado(a) doméstico(a) ( ) trabalhador(a) avulso(a) ( ) segurado(a) especial, vem requerer o auxílio-acidente, nos termos do art. 86 da Lei nº 8.213/1991.

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Agência da Previdência Social
Cidade
UF
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Nacionalidade do Segurado
Estado Civil do Segurado
Profissão do Segurado
Data de Nascimento do Segurado
CPF do Segurado
NIT do Segurado
Endereço Completo do Segurado
Telefone do Segurado
E-mail do Segurado
Data do Acidente
Descrição de Como Ocorreu o Acidente
Número do Benefício
Data de Cessação do Benefício
Descrição da Sequela
Atividade Habitual do Segurado
Descrição de Como a Sequela Reduz a Capacidade para o Trabalho
Data de Início Pretendida
Relação de Outros Documentos Anexos
Data por Extenso

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