Modelo de documento · Previdenciário

Declaração do Segurado sobre Períodos de Atividade Especial

Declaração do segurado que relaciona empresas, funções e agentes nocivos de cada período, com a situação do PPP e do laudo técnico, para instruir o pedido de reconhecimento de tempo especial.

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DECLARAÇÃO DO SEGURADO SOBRE PERÍODOS DE ATIVIDADE ESPECIAL

Eu, [Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], declaro, para instruir o pedido de reconhecimento de tempo especial perante o INSS, que exerci as atividades abaixo com exposição a agentes nocivos:

1. PERÍODOS

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Nome do Segurado
Nacionalidade do Segurado
Estado Civil do Segurado
Profissão do Segurado
Data de Nascimento do Segurado
CPF do Segurado
NIT do Segurado
Endereço Completo do Segurado
Telefone do Segurado
E-mail do Segurado
Empresa e CNPJ 1
Período Especial 1
Função e Setor 1
Agentes Nocivos 1
Empresa e CNPJ 2
Período Especial 2
Função e Setor 2
Agentes Nocivos 2
Empresa e CNPJ 3
Período Especial 3
Função e Setor 3
Agentes Nocivos 3
Descrição das Atividades e da Forma de Exposição
Descrição da Frequência de Exposição
e mais 5

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