DECLARAÇÃO DE SEGURADO FACULTATIVO DE BAIXA RENDA
Eu, [Nome do Segurado], [Nacionalidade do Segurado], [Estado Civil do Segurado], [Profissão do Segurado], nascido(a) em [Data de Nascimento do Segurado], CPF nº [CPF do Segurado], NIT/PIS/PASEP nº [NIT do Segurado], residente e domiciliado(a) em [Endereço Completo do Segurado], telefone [Telefone do Segurado], e-mail [E-mail do Segurado], Número de Identificação Social (NIS) da família no CadÚnico nº [NIS da Família no CadÚnico], declaro, para fins de contribuição como segurado(a) facultativo(a) sem renda própria de família de baixa renda (Lei nº 8.212/1991, art. 21, § 2º, II, b):