Modelo de documento · Saúde e Segurança do Trabalho

Relatório de Investigação e Análise de Acidente de Trabalho

Relatório documentado de análise de acidente, doença do trabalho ou quase acidente, com fatos, causas, participação da CIPA, medidas corretivas, prazos e revisão do PGR.

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO

Empresa: [Razão Social] — CNPJ [CNPJ]
Endereço: [Endereço Completo da Sede]

Relatório nº: [Número do Relatório]
Evento: ( ) acidente típico ( ) acidente de trajeto ( ) doença relacionada ao trabalho ( ) evento perigoso sem lesão (quase acidente)
CAT: ( ) emitida nº [Número da CAT] ( ) não se aplica

A organização deve analisar os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho, e também os eventos perigosos que poderiam ter consequências graves. A análise deve ser documentada, considerar as situações geradoras (atividade efetivamente desenvolvida, ambiente, materiais, processo e organização do trabalho), os dados da organização e as informações dos trabalhadores, e fornecer evidências para revisar as medidas de prevenção (NR-1, itens 1.4.1, alínea "e", e 1.5.5.5).

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Razão Social
CNPJ
Endereço Completo da Sede
Número do Relatório
Número da CAT
Nome do Empregado
Cargo do Empregado
Tempo na Função
Data do Acidente
Hora do Acidente
Endereço do Local do Acidente
Natureza da Lesão e Parte do Corpo
Dias de Afastamento Previstos
Nomes e Funções da Equipe de Investigação
Nome do Membro da CIPA Participante
Descrição Detalhada do Acidente
Nomes das Testemunhas
Fatores da Tarefa
Fatores dos Equipamentos
Fatores do Ambiente
Fatores da Organização do Trabalho
Fatores de Capacitação
Fatores de Proteção
Descrição das Causas Básicas
e mais 20

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