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Modelo de documento · Saúde e Segurança do Trabalho

Encaminhamento para Exame Periódico

Convocação do empregado para o exame periódico na data e periodicidade definidas no PCMSO, com os exames complementares da função e as aptidões específicas.

  • 29 campos para preencher
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ENCAMINHAMENTO PARA EXAME PERIÓDICO

À [Nome da Clínica Ocupacional]
[Endereço da Clínica Ocupacional]
Médico responsável pelo PCMSO: [Nome do Médico do Trabalho] — CRM [CRM do Médico]

Empresa: [Razão Social] — CNPJ [CNPJ]
Endereço: [Endereço Completo da Sede]

Encaminhamos o(a) trabalhador(a) abaixo para realização do exame periódico, por conta do empregador e sem ônus para o empregado (CLT, art. 168; NR-7, item 7.4.1, alínea "b").

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O que você preenche

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  • Endereço da Clínica Ocupacional
  • Nome do Médico do Trabalho
  • CRM do Médico
  • Razão Social
  • CNPJ
  • Endereço Completo da Sede
  • Nome do Empregado
  • CPF do Empregado
  • Data de Nascimento do Empregado
  • Cargo do Empregado
  • Código CBO
  • Setor do Empregado
  • Data de Admissão
  • Data do Último Exame Periódico
  • Outra Periodicidade Definida no PCMSO
  • Data de Vencimento do Periódico
  • Data Agendada do Exame
  • Horário Agendado do Exame
  • Riscos Ocupacionais da Função
  • Exames Complementares Solicitados
  • Outra Aptidão Específica
  • Preparo para os Exames
  • Cidade
  • e mais 5

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