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Modelo de documento · Saúde e Segurança do Trabalho

Encaminhamento para Exame de Retorno ao Trabalho

Guia para o exame de retorno de quem ficou afastado 30 dias ou mais por doença ou acidente, ocupacional ou não, a ser feito antes de reassumir a função, com avaliação de retorno gradativo.

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ENCAMINHAMENTO PARA EXAME DE RETORNO AO TRABALHO

À [Nome da Clínica Ocupacional]
[Endereço da Clínica Ocupacional]
Médico responsável pelo PCMSO: [Nome do Médico do Trabalho] — CRM [CRM do Médico]

Empresa: [Razão Social] — CNPJ [CNPJ]
Endereço: [Endereço Completo da Sede]

Encaminhamos o(a) trabalhador(a) abaixo para realização do exame de retorno ao trabalho, por conta do empregador e sem ônus para o empregado (CLT, art. 168; NR-7, item 7.4.1, alínea "b").

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O que você preenche

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  • Nome da Clínica Ocupacional
  • Endereço da Clínica Ocupacional
  • Nome do Médico do Trabalho
  • CRM do Médico
  • Razão Social
  • CNPJ
  • Endereço Completo da Sede
  • Nome do Empregado
  • CPF do Empregado
  • Data de Nascimento do Empregado
  • Cargo do Empregado
  • Código CBO
  • Setor do Empregado
  • Outro Motivo do Afastamento
  • Data de Início do Afastamento
  • Data de Término do Afastamento
  • Número de Dias de Afastamento
  • Número do Benefício
  • Data da Alta do INSS
  • Data Prevista de Retorno
  • Data Agendada do Exame
  • Horário Agendado do Exame
  • Riscos Ocupacionais da Função
  • Exames Complementares Solicitados
  • e mais 10

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