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Modelo de documento · Departamento Pessoal

Declaração de Dependentes para Plano de Saúde Empresarial

Formulário em que o empregado indica os dependentes a incluir no plano de saúde coletivo, com dados de cada um, documentos, autorização de desconto da parte que lhe cabe e ciência sobre as regras de elegibilidade.

  • 43 campos para preencher
  • O documento se monta enquanto você preenche
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Veja o começo do modelo

Os campos marcados são o que você preenche. Com a conta, o texto completo abre no editor, com os dados do seu cliente.

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

EMPREGADOR(A): [Razão Social], inscrito(a) no CNPJ sob o nº [CNPJ], com sede em [Endereço Completo da Sede], neste ato representado(a) por [Nome do Representante Legal], [Cargo do Representante Legal], CPF nº [CPF do Representante Legal].

EMPREGADO(A): [Nome do Empregado], CPF nº [CPF do Empregado], cargo de [Cargo do Empregado], admitido(a) em [Data de Admissão].

Plano: [Nome do Plano e da Operadora] — Contrato coletivo nº [Número do Contrato Coletivo] — Acomodação: ( ) enfermaria ( ) apartamento.

1. DEPENDENTES INDICADOS

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O que você preenche

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  • Razão Social
  • CNPJ
  • Endereço Completo da Sede
  • Nome do Representante Legal
  • Cargo do Representante Legal
  • CPF do Representante Legal
  • Nome do Empregado
  • CPF do Empregado
  • Cargo do Empregado
  • Data de Admissão
  • Nome do Plano e da Operadora
  • Número do Contrato Coletivo
  • Nome do Dependente 1
  • Parentesco do Dependente 1
  • Data de Nascimento do Dependente 1
  • CPF do Dependente 1
  • Nome da Mãe do Dependente 1
  • Nome do Dependente 2
  • Parentesco do Dependente 2
  • Data de Nascimento do Dependente 2
  • CPF do Dependente 2
  • Nome da Mãe do Dependente 2
  • Nome do Dependente 3
  • Parentesco do Dependente 3
  • e mais 19

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