PEDIDO DE REGIME ESPECIAL
À [Órgão Destinatário]
[Unidade Competente para o Regime Especial]
[Razão Social], pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ], com sede em [Endereço Completo da Sede], neste ato representada por [Nome do Representante Legal], [Cargo do Representante Legal], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF do Representante Legal], inscrição estadual [Inscrição Estadual], inscrição municipal [Inscrição Municipal], telefone [Telefone], e-mail [E-mail], vem requerer a concessão do regime especial descrito abaixo, com fundamento em [Fundamento Legal do Regime Especial].