DECLARAÇÃO DE NÃO CONTRIBUINTE DO ICMS
Destinatário (declarante): [Nome ou Razão Social do Declarante], inscrito(a) no ( ) CNPJ ( ) CPF sob o nº [CNPJ ou CPF do Declarante], com endereço em [Endereço Completo do Declarante], representado(a) por [Nome do Representante Legal], CPF [CPF do Representante Legal].
Fornecedor (remetente): [Razão Social do Fornecedor], CNPJ [CNPJ do Fornecedor], inscrição estadual nº [Inscrição Estadual do Fornecedor], estabelecido em [Cidade do Fornecedor] ([UF do Fornecedor]).