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Modelo de documento · Imposto de Renda

Requerimento de Isenção por Moléstia Grave à Fonte Pagadora

Requerimento do aposentado ou pensionista com moléstia grave à fonte pagadora (INSS, regime próprio ou previdência complementar) para que deixe de reter o Imposto de Renda, com o laudo pericial oficial e a data de início da isenção.

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REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA POR MOLÉSTIA GRAVE

À [Nome da Fonte Pagadora] — CNPJ [CNPJ da Fonte Pagadora]
Setor: [Setor Responsável pelo Benefício]

1. REQUERENTE

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  • CPF do Representante
  • Qualidade do Representante
  • Data de Início da Isenção Pedida
  • Órgão Emissor do Laudo
  • Diagnóstico e CID Constantes do Laudo
  • Data de Início da Doença no Laudo
  • Validade do Laudo
  • Médicos Responsáveis pelo Laudo
  • Outro Anexo
  • Cidade
  • UF
  • Data por Extenso
  • Nome do Beneficiário ou do Representante
  • CPF de Quem Assina o Requerimento

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