DECLARAÇÃO DE PAGAMENTO DE PLANO DE SAÚDE POR TERCEIRO
1. PARTES
Declarante (quem pretende deduzir): [Nome do Declarante], CPF [CPF do Declarante].
Beneficiário do plano: [Nome do Beneficiário do Plano], CPF [CPF do Beneficiário do Plano], relação com o declarante: [Relação do Beneficiário com o Declarante].
Pagador efetivo: [Nome do Pagador Efetivo], CPF ou CNPJ [CPF ou CNPJ do Pagador], relação com o declarante: [Relação do Pagador com o Declarante].