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Modelo de documento · Imposto de Renda

Declaração de Coparticipação em Plano de Saúde Empresarial

Declaração da empresa ao empregado com os valores de mensalidade e coparticipação do plano de saúde coletivo descontados em folha, por beneficiário, para a dedução de despesas médicas na declaração anual.

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DECLARAÇÃO DE VALORES PAGOS PELO EMPREGADO AO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

1. EMPRESA

[Razão Social], CNPJ [CNPJ], com sede em [Endereço Completo da Sede], estipulante do plano de saúde coletivo empresarial contratado com [Nome da Operadora do Plano], registro ANS nº [Registro ANS da Operadora], CNPJ [CNPJ da Operadora].

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O que você preenche

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  • Razão Social
  • CNPJ
  • Endereço Completo da Sede
  • Nome da Operadora do Plano
  • Registro ANS da Operadora
  • CNPJ da Operadora
  • Nome do Empregado
  • CPF do Empregado
  • Matrícula do Empregado
  • Data de Admissão
  • Ano-Calendário
  • Mensalidade do Titular em R$
  • Coparticipação do Titular em R$
  • Total do Titular em R$
  • Nome do Beneficiário 2
  • CPF do Beneficiário 2
  • Mensalidade do Beneficiário 2 em R$
  • Coparticipação do Beneficiário 2 em R$
  • Total do Beneficiário 2 em R$
  • Nome do Beneficiário 3
  • CPF do Beneficiário 3
  • Mensalidade do Beneficiário 3 em R$
  • Coparticipação do Beneficiário 3 em R$
  • Total do Beneficiário 3 em R$
  • e mais 10

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